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基本信息

就诊科室
神经外科
常见发病部位
头皮
常见病因
暴力引起
常见症状
头皮裂伤,头皮撕脱伤,头皮血肿

头皮损伤病因

当近于垂直的暴力作用在头皮上,由于有颅骨的衬垫,常致头皮挫伤或头皮血肿,严重时可引起挫裂伤。斜向或近于切线的外力,因为头皮的滑动常导致头皮的裂伤、撕裂伤,但在一定程度上又能缓冲暴力作用在颅骨上的强度。常见的暴力作用方式为:
1.打击与冲撞
打击是运动着的外物击伤头部。因致伤物的速度与大小不同,可造成不同的损伤。如致伤物体积大,速度慢,常造成头皮挫伤和血肿;体积大,速度快则造成头皮挫裂伤;体积小,速度快常致头皮小裂伤,同时常伴有穿透性颅脑损伤。冲撞是运动着的头部撞击于外物,常见于车祸、跌伤、坠落伤。当冲撞于面积宽阔而平坦的外物时,若速度慢,常致头皮挫伤和血肿;如冲撞速度快,则常造成头皮裂伤且伴相邻头皮挫伤及颅骨骨折。而冲撞于面积狭窄、形状尖锐的外物时,易造成头皮裂伤。
2.切割与穿戳
切割是由于锋利的物体作用于头皮所致,往往造成边缘整齐的头皮裂伤。穿戳是由于尖锐的外物作用于头部所致,往往造成规则或不规则的头皮裂伤,且常伴开放性颅脑外伤。
3.摩擦和牵扯
摩擦是由于暴力呈切线方向作用于头部所致,常造成头皮擦伤及挫伤,重者可引起部分头皮撕脱伤。牵扯是由于头皮受到强大的牵拉力作用所致,主要见于女工发辫卷入转动的机轮中,常呈大片头皮或全头皮的严重撕脱伤。
4.挤压
是由相对方向的暴力同时作用于头部所致,常见于楼板挤压和产伤。除造成着力部位的头皮挫伤及血肿外,常合并颅骨骨折或脑外伤。

头皮损伤临床表现

1.头皮裂伤
头皮属特化的皮肤,含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺,容易隐藏污垢、细菌,容易招致感染。然而头皮血液循环十分丰富,虽然头皮发生裂伤,只要能够及时施行彻底的清创,感染并不多见。在头皮各层中,帽状腱膜是一层坚韧的腱膜,它不仅是维持头皮张力的重要结构,也是防御浅表感染侵入颅内的屏障。当头皮裂伤较浅,未伤及帽状腱膜时,裂口不易张开,血管断端难以退缩止血,出血反而较多。若帽状腱膜断裂,则伤口明显裂开,损伤的血管断端随伤口退缩、自凝,故而较少出血。
(1)头皮单纯裂伤  常因锐器的刺伤或切割伤,裂口较平直,创缘整齐无缺损,伤口的深浅多随致伤因素而异,除少数锐器直接穿戳或劈砍进入颅内,造成开放性颅脑损伤者外,大多数单纯裂伤仅限于头皮,有时可深达骨膜,但颅骨常完整无损,也不伴有脑损伤。
(2)头皮复杂裂伤  常为钝器损伤或因头部碰撞在外物上所致,裂口多不规则,创缘有挫伤痕迹,创内裂口间尚有纤维相连,没有完全断离,即无“组织挫灭”现象,在法医鉴定中,头皮挫裂伤创口若出现“组织挫灭”,常暗示系金属类或有棱角的凶器所致。伤口的形态常能反映致伤物的大小和形状。这类创伤往往伴有颅骨骨折或脑损伤,严重时亦可引起粉碎性凹陷骨折或孔洞性骨折穿入颅内,故常有毛发、布屑或泥沙等异物嵌入,易致感染。检查伤口时慎勿移除嵌入颅内的异物,以免引起突发出血。
(3)头皮撕裂伤  大多为斜向或切线方向的暴力作用在头皮上所致,撕裂的头皮往往是舌状或瓣状,常有一蒂部与头部相连。头皮撕裂伤一般不伴有颅骨和脑损伤,但并不尽然,偶尔亦有颅骨骨折或颅内出血。这类患者失血较多,但较少达到休克的程度。
2.头皮撕脱伤
头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤,几乎都是因为留有发辫的妇女不慎将头发卷入转动的机轮而致。由于表皮层、皮下组织层与帽状腱膜3层紧密相接在一起,故在强力的牵扯下,往往将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱,有时连同部分骨膜也被撕脱,使颅骨裸露。头皮撕脱的范围与受到牵扯的发根面积有关,严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区,前至上眼睑和鼻根,后至发际,两侧累及耳郭甚至面颊部。患者大量失血,可致休克,但较少合并颅骨骨折或脑损伤。
3.头皮血肿
头皮富含血管,遭受钝性打击或碰撞后,可使组织内血管破裂出血,而头皮仍属完整。头皮出血常在皮下组织中、帽状腱膜下或骨膜下形成血肿,其所在部位和类型有助于分析致伤机制,并能对颅骨和脑的损伤作出估计。
(1)皮下血肿  头皮的皮下组织层是头皮的血管、神经和淋巴汇集的部位,伤后易于出血、水肿。由于血肿位于表层和帽状腱膜之间,受皮下纤维隔限制而有其特殊表现:体积小、张力高;疼痛十分显著;扪诊时中心稍软,周边隆起较硬,往往误为凹陷骨折。
(2)帽状腱膜下血肿  帽状腱膜下层是一疏松的蜂窝组织层,其间有连接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血管。当头部遭受斜向暴力时,头皮发生剧烈的滑动,引起层间的导血管撕裂,出血较易扩散,常致巨大血肿。故其临床特点是:血肿范围宽广,严重时血肿边界与帽状腱膜附着缘一致,前至眉弓,后至枕外粗隆与上项线,两侧达颧弓部,恰似一顶帽子顶在患者头上。血肿张力低,波动明显,疼痛较轻,有贫血外貌。婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿,可引起休克。
(3)骨膜下血肿  颅骨骨膜下血肿,除婴儿因产伤或胎头吸引助产所致者外,一般都伴有颅骨线形骨折。出血来源多为板障出血或因骨膜剥离而致,血液集积在骨膜与颅骨表面之间,其临床特征是:血肿周界止于骨缝,这是因为颅骨在发育过程中,将骨膜夹嵌在骨缝之内,故鲜有骨膜下血肿超过骨缝者,除非骨折线跨越两块颅骨时,但血肿仍将止于另一块颅骨的骨缝。

头皮损伤治疗

1.头皮裂伤
(1)头皮单纯裂伤  处理的原则是尽早施行清创缝合,即使伤后逾24小时,只要没有明显的感染征象,仍可进行彻底清创并一期缝合,同时应给予抗菌药物及破伤风抗毒素(TAT)注射。清创缝合方法:剃光裂口周围至少8cm以内的头皮,在局麻或全麻下,用灭菌清水冲洗伤口,然后用消毒软毛刷蘸肥皂水刷净创部和周围头皮,彻底清除可见的毛发、泥沙及异物等,再用生理盐水至少500ml以上,冲净肥皂泡沫。继而用灭菌干纱布拭干创面,以碘酒、酒精消毒伤口周围皮肤,对活跃的出血点可用压迫或钳夹的方法暂时控制,待清创时再一一彻底止血。常规铺巾后由外及里分层清创,创缘修剪不可过多,以免增加缝合时的张力。残存的异物和失去活力的组织均应清除,术毕缝合帽状腱膜和皮肤。若直接缝合有困难时可将帽状腱膜下疏松层向周围行分离,施行松解术之后缝合。必要时亦可将裂口作S形、三叉形或瓣形延长切口,以利缝合,一般不放皮下引流条。伤口较大且污染明显者,缝合后应作低位戳口置引流条,并于24小时后拔除。伤后2~3天也可一期清创缝合或部分缝合加引流。术后抗菌治疗并预防性肌内注射破伤风抗毒素(TAT)(皮试阴性后)。
(2)头皮复杂裂伤  处理的原则是应及早施行清创缝合,并常规用抗生素及TAT。清创缝合方法:术前准备和创口的冲洗清创方法如上所述。由于头皮挫裂伤清创后常伴有不同程度的头皮残缺,应注意头皮小残缺的修补方法。对复杂的头皮裂伤进行清创时应做好输血的准备。机械性清洁冲洗应在麻醉后进行,以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应。对头皮裂口应按清创需要有计划地适当延长,或作附加切口,以便创口能够一期缝合或经修补后缝合。创缘修剪不可过多,但必须将已失去血供的挫裂皮缘切除,以确保伤口的愈合能力。对残缺的部分,可采用转移皮瓣的方法,将清创创面闭合,供皮区保留骨膜,以中厚断层皮片植皮覆盖之。
(3)头皮撕裂伤  由于撕裂的皮瓣并未完全撕脱,常能维持一定的血液供应,清创时切勿将相连的蒂部扯下或剪断。有时看来十分窄小的残蒂,难以提供足够的血供,但却出乎意料的使整个皮瓣存活。清创缝合方法已如前述,原则上除小心保护残蒂之外,应尽量减少缝合时的张力,可采用帽状腱膜下层分离,松解裂口周围头皮,然后予以分层缝合。若张力过大,应首先保证皮瓣基部的缝合,而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补。
2.头皮血肿
(1)皮下血肿  头皮下血肿多在数天后自行吸收,无需特殊治疗,早期给予冷敷以减少出血和疼痛,24~48小时之后改为热敷以促进血肿吸收。
(2)帽状腱膜下血肿  对较小的血肿可采用早期冷敷、加压包扎,24~48小时后改为热敷,待其自行吸收。若血肿巨大,则应在严格皮肤准备和消毒下,分次穿刺抽吸后加压包扎,尤其对婴幼儿患者,须间隔1~2天穿刺1次,并根据情况给予抗生素。血肿不消失或继续增大者,在排除颅骨骨折及颅内损伤后,可经套管针置入引流管引流数天,也可切开清除血肿并止血,严密缝合伤口,加压包扎,并应用抗生素预防感染。血肿合并感染者应切开引流。婴幼儿的帽状腱膜下血肿可导致全身有效循环血量不足,必要时尚需补充血容量的不足。
(3)骨膜下血肿  早期仍以冷敷为宜,但忌用强力加压包扎,以防血液经骨折缝流向颅内,引起硬脑膜外血肿。血肿较大者应在严格备皮和消毒情况下施行穿刺,抽吸积血1~2次即可恢复。若反复积血则应及时行CT扫描或其他辅助检查。对较小的骨膜下血肿,亦可采用先冷敷、后热敷、待其自行吸收的方法。但对婴幼儿骨膜下血肿,往往为时较久,即有钙盐沉着,形成骨性包壳,难以消散。对这种血肿宜及时穿刺抽吸,在密切观察下小心加压包扎。
3.头皮撕脱伤
首先应积极采取止血、止痛、抗休克等措施。用无菌敷料覆盖创面加压包扎止血,并保留撕脱的头皮备用,争取在12小时内送往有条件的医院清创。根据患者就诊时间的早晚、撕脱头皮的存活条件、颅骨是否裸露以及有无感染迹象而采用不同的方法处理。
(1)头皮瓣复位再植  即将撕脱的头皮经过清创后行血管吻合,原位再植。此仅适于伤后2~3小时,最长不超过6小时,头皮瓣完整、无明显污染和血管断端整齐的病例。分组行头部创面和撕脱头皮冲洗、清创,然后将主要头皮供应血管、颞浅动静脉或枕动静脉剥离出来,行小血管吻合术。若能将其中一对动静脉吻合成功,头皮瓣即能成活。由于头皮静脉菲薄,断端不整,吻合术常有一定困难。
(2)清创后自体植皮  适于头皮撕脱后不超过6~8小时、创面尚无明显感染、骨膜亦较完整的病例。将头部创面冲洗清创后,切取患者腹部或腿部中厚断层皮片进行植皮。也可将没有严重挫裂和污染的撕脱皮瓣仔细冲洗,清创,剃去头发,剔除皮下组织,包括毛囊在内,留下表皮层,作为皮片回植到头部创面上,也常能成活。
(3)晚期创面植皮  头皮撕脱伤为时过久,头皮创面已有感染存在,则只能行创面清洁及交换敷料,待肉芽组织生长后再行晚期邮票状植皮。若颅骨有裸露区域,还需行外板多处钻孔,间距约1cm左右,使板障血管暴露,以便肉芽生长。覆盖裸露的颅骨后再行种子式植皮,消灭创面。
近年来推广应用皮肤扩张技术,将硅胶制皮肤在扩张囊时期埋藏在伤口邻近的正常头皮,间隔几天向囊内注入水,使囊逐渐扩大,头皮随之缓缓扩张。一般经1~2月,利用扩张的皮肤覆盖修复缺损。采用这种方法修复大的头皮缺损效果较好。
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